Le trouble bipolaire

LES CAUSES ET MÉCANISMES
DU TROUBLE BIPOLAIRE

Le trouble bipolaire est une affection multifactorielle, notamment une composante génétique. De nombreux gènes sont associés à une très faible augmentation du risque de développer le trouble.

Le trouble bipolaire est-il héréditaire ?

LES SYMPTÔMES ET LE DIAGNOSTIC DU TROUBLE BIPOLAIRE

Les symptômes du trouble bipolaire correspondent à l’alternance d’épisodes dépressifs et de phases maniaques ou hypomaniaques. Il n’y a pas un trouble bipolaire mais des troubles bipolaires. On parle plutôt d’un spectre de troubles dont les symptômes varient en durée et en intensité.

Qu’est-ce qu’un trouble bipolaire ?

A l’heure actuelle, le diagnostic d’un trouble bipolaire se fait uniquement sur la base des symptômes cliniques.

Comment diagnostique-t-on un trouble bipolaire ?

LES TRAITEMENTS DU TROUBLE BIPOLAIRE

La pierre angulaire de la prise en charge du trouble bipolaire reste les traitements médicamenteux, mais il existe également des solutions non-médicamenteuses pouvant réduire les symptômes de la bipolarité.

Comment traite-t-on le trouble bipolaire ?

Qu’est-ce qu’un trouble bipolaire ?

Le trouble bipolaire est un trouble de l’humeur qui se définit par l’alternance d’épisodes dépressifs, avec tous les symptômes de la dépression et de phases maniaques ou hypomaniaques.

Les symptômes dépressifs se manifestant chez les personnes atteintes d’un trouble bipolaire sont les suivants :

• L’excès d’affects négatifs : tristesse, désespoir, angoisses, douleur morale…
• Le défaut d’affects positifs
• Un trouble des fonctions instinctuelles : sommeil, appétit, libido…
• Un ralentissement psychomoteur…

Bipolarité : la particularité des phases maniaques

Des phases dites maniaques ou hypomaniaques se manifestent de manière particulièrement récurrente chez les personnes atteintes de bipolarité.

Elles se manifestent notamment à des échelles d’intensité diverses, et      se définissent par des sentiments disproportionnés récurrents comme       l’exaltation,      l’euphorie, ou parfois la      colère.      Un      gain d’énergie avec une excitation psychomotrice mène à une diminution des besoins de sommeil, des conduites à risque (sur le plan financier, avec par exemple des dépenses inconsidérées et/ou, sur le plan sexuel avec des comportements à risques) …

Entre ces épisodes, il y a des phases sans symptôme. La durée des épisodes varie de quelques semaines à quelques mois, avec des épisodes dépressifs souvent plus longs que les épisodes maniaques.

Pas un trouble, mais des troubles bipolaires

Il est important de retenir qu’il  n’y a pas un trouble bipolaire, mais des troubles bipolaires.

Beaucoup de patients ne se retrouvent pas dans la définition « canonique » de ce trouble, et passent à côté d’un éventuel diagnostic qui aurait pu être soulevé par un professionnel averti sur l’existence d’un spectre de troubles bipolaires.     .

Comme pour beaucoup de troubles psychiatriques, il s’agit en fait d’un spectre de plusieurs troubles, qui peuvent varier en termes de prédominance de l’une ou l’autre phase, d’intensité des symptômes, de la vitesse à laquelle les cycles s’alternent, ou encore, de la durée des phases stables entre les épisodes thymiques (maniaque ou dépressif).

Troubles bipolaires : une maladie chronique

Le trouble bipolaire est une maladie chronique que l’on ne sait pas guérir mais que l’on peut soigner sur le long-terme.

De nouveaux épisodes de bipolarité sont possibles tout au long de la vie. Il est cependant, et souvent,possible de contrôler complètement les épisodes et les symptômes avec des traitements adaptés. Même s’ils ne permettent pas de faire disparaître la maladie, les           différents traitements prescrits à une personne bipolaire répondent à un objectif à long-terme : celui de faire disparaître les symptômes. D’ailleurs, en cas d’arrêt des traitements, les troubles reviennent.

Le trouble bipolaire est une maladie grave, notamment en raison du handicap généré par les épisodes thymiques, mais aussi étant donné le niveau élevé du risque suicidaire : environ 5 % des patients atteints de trouble bipolaire décèdent par suicide.

Il ne faut pas galvauder le terme. Le trouble bipolaire est une maladie qui induit une souffrance importante pour les patients et pour leurs proches. Il ne s’agit pas d’un fonctionnement psychique atypique ou même d’un type de personnalité. C’est une pathologie qui nécessite des soins, des traitements médicamenteux et une prise en charge psychothérapeutique.

Quelle est la proportion de trouble bipolaire dans la population ?

Tout dépend de quoi on parle. Dans le cas du trouble bipolaire canonique typique, avec des épisodes de dépression et de manie bien caractérisés, cela représente environ 1 à 2 % de la population. Si l’on considère le spectre élargi du trouble bipolaire, avec par exemple des patients qui font des épisodes dépressifs et des réactions atypiques aux antidépresseurs sans pour autant faire d’épisode maniaque franc, ou encore la cyclothymie, c’est-à-dire l’existence de fluctuations thymiques sans pour autant atteindre l’intensité d’un épisode dépressif ou maniaque, la prévalence se situe probablement au-delà de 5 %.

Ces dernières années, nous avons noté à une augmentation de l’incidence du trouble bipolaire dans la littérature, pas tant à cause d’une « épidémie » de trouble bipolaire, mais plutôt parce qu’il est mieux diagnostiqué et qu’on est passé de l’idée d’une maladie unique à celle d’un spectre de maladies. De nombreux patients qui n’étaient auparavant pas diagnostiqués bipolaires le sont aujourd’hui.

Comment diagnostique-t-on un trouble bipolaire ?

A l’heure actuelle, le diagnostic d’un trouble bipolaire se fait uniquement sur la base des symptômes cliniques. Nous n’avons pas encore trouvé de biomarqueurs d’imagerie ou sanguins par exemple, pour le trouble bipolaire, même si c’est une perspective de recherche pour les années à venir.

À quel âge débute le trouble bipolaire ?

On citait classiquement un âge de début autour de 30-35 ans, mais il s’agit en fait de l’âge du diagnostic. Or, il y a un très grand retard au diagnostic : il n’est pas rare de voir un délai de 10 ans entre les premiers symptômes et le diagnostic. Les premiers symptômes précèdent donc de beaucoup le diagnostic du trouble, et débutent en général dans la vingtaine. Certaines formes débutent dans l’adolescence avec parfois une expression différente des symptômes. D’autres sont diagnostiquées beaucoup plus tardivement, à 50 ou 60 ans, souvent à l’occasion d’un épisode dépressif résistant.

Identification des phases maniaques ou hypomaniaques

Le cœur du diagnostic repose sur l’identification de phases maniaques ou hypomaniaques. En effet, autant il existe des troubles dit unipolaires comme le trouble dépressif récurrent, au cours duquel on observe une répétition d’épisodes dépressifs sans épisode maniaque. Autant, il n’existe pas de trouble unipolaire avec des phases maniaques, comme c’est le cas pour les troubles bipolaires.

La présence d’un seul épisode maniaque ou hypomaniaque suffit donc pour poser le diagnostic, et pour affirmer un risque de nouvel épisode maniaque ou dépressif.

Attention cependant, si les épisodes maniaques ou hypomaniaques sont au cœur du diagnostic, ce sont souvent les épisodes dépressifs qui sont les plus fréquents et les plus longs chez une personne atteinte d’un trouble bipolaire.

Historiquement, on s’est longtemps concentré sur les épisodes maniaques, plus visibles et plus caractéristiques de la maladie, alors même que le cœur du trouble bipolaire repose sur la dominance de troubles dépressifs, étant particulièrement insupportables pour les patients. Quand le trouble parle de lui-même.

Parfois le diagnostic d’un trouble bipolaire est facilement reconnaissable, et non soumis à la suspicion d’autres troubles d’ordre psychique ou psychiatrique.     .

C’est notamment le cas lorsque le patient est d’emblée pris en charge pour un épisode maniaque ou hypomaniaque.

Certains patients vont également consulter et rapporter des fluctuations saisonnières influant sur leurs comportements et leur équilibre psychique. Il est même prouvé scientifiquement qu’il existe un lien entre les variations d’exposition et l’humeur. Par exemple, un épisode hypomaniaque tous les printemps peut dessiner les contours d’un trouble du spectre bipolaire.

Il est également fréquent que les patients rapportent que les épisodes dépressifs font suite à un épisode hypomaniaque (parfois très court), un peu comme si l’épisode en question avait brûlé toute l’énergie du patient et que l’épisode dépressif arrivait en contrecoup.

Diagnostic du trouble bipolaire : les étapes courantes

Le plus souvent, le patient consulte pour dépression et c’est alors un faisceau d’arguments qui nous oriente vers un trouble bipolaire.

Lorsqu’on suspecte un trouble bipolaire, il est très important de faire appel à l’entourage, famille, amis ou conjoint. En effet, autant les patients se rendent – le plus souvent – facilement compte de leur état lorsqu’ils sont déprimés, autant il y a souvent une anosognosie, c’est à dire une incapacité à prendre conscience des symptômes lors d’un épisode maniaque ou hypomaniaque. De même, les patients déprimés ont souvent de grandes difficultés à se souvenir de leurs épisodes maniaques ou hypomaniaques.

En plus de la recherche d’épisodes maniaques ou hypomaniaques, il est également important de rechercher des antécédents de trouble bipolaire dans la famille.

En effet, il y a une composante génétique dans cette pathologie. Le décès par suicide, pouvant être causé par une réponse trop rapide et incontrôlée, ou par un manque d’efficacité des antidépresseurs lors des épisodes dépressifs, est aussi une piste menant vers la validation du diagnostic.

Lorsque l’on constate un début des troubles apparu très jeune, l’on peut également obtenir certaines réponses… Enfin, les certaines caractéristiques des épisodes maniaco-dépressifs permettent parfois d’orienter, même si souvent sans certitude, vers le diagnostic.

L’étape suivante est celle du diagnostic différentiel confirmant, ou non, la bipolarité. C’est-à-dire, s’assurerpar le biais de ce diagnostic, que les symptômes du patient ne sont pas dus à d’autres facteurs.

Parmi ces autres facteurs pouvant écarter le trouble bipolaire, nous comptons notamment :

• La prise de stupéfiants comme la cocaïne, s’apparentant aux phases hypomaniaques.
• Des pathologies neurologiques ou hormonales, comme un dysfonctionnement de la thyroïde pouvant donner des symptômes ressemblants.

A noter qu’il s’agit aussi souvent plus de comorbidités que de véritables alternatives au diagnostic.

Il est par exemple fréquent que le trouble bipolaire soit associé à d’autres troubles psychiatriques comme les troubles anxieux, les troubles attentionnels avec ou sans hyperactivité, ou encore, associé à des troubles addictologiques.

Le trouble bipolaire peut aussi être associé à des troubles non psychiatriques, qui peuvent eux-mêmes aggraver les troubles présents. Nous pensons par exemple au syndrome d’apnée obstructive du sommeil.

Le trouble bipolaire est-il héréditaire ?

Comme toutes les maladies psychiatriques, le trouble bipolaire est multifactoriel, avec au sein de ces facteurs,un risque génétique.

Il n’existe pas un seul gène de la bipolarité, mais probablement de très nombreux gènes, tous associés à une très faible augmentation du risque. On sait en revanche qu’au total l’héritabilité (c’est-à-dire la part de risque lié aux facteurs génétiques) est importante, probablement entre 60 et 85 %.

Le fait d’avoir des apparentés atteints de trouble bipolaire augmente le risque de développer soi-même la maladie de façon importante (jusqu’à 10 fois plus en cas d’apparentés au premier degré).

Lorsque nous rencontrons un patient, la question d’un trouble bipolaire dans la famille ou de cas de suicide est donc systématique. Il existe également des facteurs environnementaux, mais aussi épigénétiques, c’est-à-dire des facteurs environnementaux qui vont modifier l’expression de certains gènes.

Comment traite-t-on le trouble bipolaire ?

Pour prendre en charge les manifestations du trouble bipolaire au quotidien, il existe une typologie de traitements aidant à prévenir les phases dépressives et maniaques.

La pierre angulaire de la prise en charge du trouble bipolaire reste les traitements médicamenteux, mais il existe également des solutions non-médicamenteuses pouvant réduire les symptômes de la bipolarité.

Les traitements médicamenteux

Il existe trois grandes classes de traitements thymorégulateurs ou régulateurs de l’humeur, à savoir : les traitements à base de lithium, les médicaments appartenant à la famille des anticonvulsivants, ainsi que certains antipsychotiques atypiques.

Le lithium

Différentes formes du lithium, comme les sels de lithium, peuvent s’avérer efficaces pour prévenir le risque suicidaire.

Le lithium est malheureusement sous-prescrit à cause de ses effets secondaires au long cours et notamment de possibles effets sur la fonction rénale et sur la thyroïde, qui nécessitent une surveillance biologique régulière. Il est fondamental de souligner que malgré ses effets secondaires, le lithium diminue la mortalité (et donc, augmente l’espérance de vie) des patients.

Anticonvulsivants et autres traitements médicamenteux contre la bipolarité

Les deux autres classes de traitements sont certains médicaments anticonvulsivants (antiépileptiques), ainsi que la majorité des antipsychotiques atypiques. Certains traitements antidépresseurs peuvent parfois être utilisés, mais ponctuellement, c’est-à -dire pour la prise en charge d’un épisode dépressif, en association avec un traitement thymorégulateur, et pour une durée courte.

Traitements non médicamenteux en guise de complément ?

Des traitements non médicamenteux existent également en complément de l’approche médicamenteuse comme la luminothérapie ou la neurostimulation, avec la stimulation magnétique transcrânienne et surtout l’électro-convulsivothérapie dans les formes graves et résistantes de la bipolarité.

Un aspect absolument fondamental pour aider une personne atteinte d’un trouble bipolaire est la psychoéducation, ou l’éducation thérapeutique. En effet, le patient doit être un expert de sa maladie, et ses traitements. Il doit apprendre en particulier,      à repérer les signes avant-coureurs d’un épisode dépressif ou maniaque.      Cela est essentiel pour agir au plus vite et éviter une hospitalisation. Ce travail doit être mené avec les proches, car ce sont parfois eux qui vont signaler les symptômes avant un épisode.

Les différentes formes de psychothérapies et les règles hygiéno-diététiques sont importantes au quotidien. L’hygiène de vie est un élément en soi de contrôle du trouble. Avoir des horaires fixes de sommeil, une heure de lever fixe dans la semaine, limiter la prise de produits excitants et toxiques comme la cocaïne ou le cannabis…

Recherche sur les troubles bipolaires à l’Institut du Cerveau

A l’Institut du Cerveau, Fabien Vinckier, Maître de conférence-praticien hospitalier à l’Université de Paris et au GHU Paris Psychiatrie et Neuroscience et chercheur dans l’équipe « Motivation, Cerveau et Comportement », mène des travaux sur deux aspects des troubles de l’humeur.

La première est de caractériser les effets des épisodes thymiques. Les variations d’humeur ont un impact sur la prise de décision, la motivation, le traitement de l’information par les patients. Certains de mes travaux cherchent donc à caractériser les troubles de la motivation au cours des épisodes thymiques et notamment lors de la dépression.

Plus d’informations : https://institutducerveau-icm.org/fr/actualite/dire-secoue-toi-a-personne-deprimee-ca-ne-sert-a-rien/

L’autre aspect des recherches est de comprendre la cinétique des fluctuations d’humeur. Est-il possible de décrire, sur le plan cognitif, comment apparaissent les fluctuations de l’humeur que nous pouvons tous expérimenter au quotidien ou les fluctuations pathologiques ? Celles-ci suivent-elles le même pattern et la même logique ? Comment l’humeur impacte-t-elle le traitement de l’information ?

Depuis quelques années, certaines équipes se sont intéressées à construire un modèle computationnel de l’humeur, c’est-à-dire essayer de décrire à l’aide d’équations comment une séquence d’événements positifs et négatifs peuvent être intégrés au cours du temps au sein d’un signal d’humeur. Évidemment, il s’agit d’un phénomène réciproque : l’humeur est influencée par les événements de vie que nous traversons, mais elle impacte également la façon dont nous les percevons.

Une concentration particulière sur les variations d’humeur

Une première étape de cette ligne de recherche est d’induire des fluctuations minimales de l’humeur chez des sujets sains sur une durée courte, par exemple à l’aide de stimuli positifs ou négatifs, pour décrire comment ils se répercutent sur l’humeur des participants (mesurée par des évaluations subjectives). Il est alors possible de décrire mathématiquement ce phénomène, de coupler cette approche avec de la neuroimagerie pour en voir les corrélats cérébraux, ou d’étudier l’impact de ces fluctuations de l’humeur sur la prise de décision.

Plus d’informations : https://institutducerveau-icm.org/fr/actualite/humeur-influence-nos-decisions/

Une des limites est la question de l’échelle de temps. Au laboratoire et a fortiori dans une machine d’IRM, on n’étudie classiquement que des fluctuations à une échelle de temps courte, de quelques minutes ou quelques heures. À l’inverse, en clinique, ces fluctuations sont évidemment beaucoup plus intenses, mais également beaucoup plus lentes : les épisodes thymiques s’étendent sur des semaines voire des mois.

Naissance d’un projet de recherche autour de la bipolarité et des troubles de l’humeur

Avec Pablo Carrillo, doctorant sous ma supervision à l’Institut du Cerveau, et Chantal Henry, Professeure de psychiatrie au GHU Paris Psychiatrie et Neuroscience et chercheuse à l’Institut Pasteur, Fabien Vinckier souhaite utiliser la même logique, mais pour comprendre les fluctuations d’humeur à une échelle de temps beaucoup plus longue, notamment grâce à la création d’une application.

Schématiquement, il s’agira de savoir si les équations utilisées pour décrire des fluctuations de l’humeur minimale sur un temps court peuvent également s’appliquer pour prédire des fluctuations beaucoup plus intenses évoluant sur plusieurs semaines.

Une des façons de faire sera de faire passer le même genre de tâches cognitives que celles que nous avons déjà utilisées chez des volontaires sains (c’est-à-dire sur une durée courte de quelques dizaines de minutes) à des patients atteints de troubles bipolaires. Il s’agira alors appliquer le modèle computationnel développé par les chercheurs pour extraire ce que l’on appelle des paramètres libres, c’est-à-dire des nombres décrivant — en l’occurrence — comment sont accumulés les signaux positifs et négatifs au cours du temps au sein du signal d’humeur. Outre la comparaison directe avec des volontaires sains, ils pourront également voir si ces paramètres libres (obtenus sur une durée courte) permettent de prédire l’évolution de l’humeur à une durée beaucoup plus longue, telle que mesurée par l’application.

À très long terme, ce genre de stratégie pourrait être un élément, parmi d’autres, pour guider le clinicien dans ses choix thérapeutiques.

Un second aspect du projet est d’étudier les bases neurobiologiques de cette cinétique de l’humeur. Malheureusement, la majorité des techniques d’imagerie ne permettent pas de suivre comment évoluent l’activité de différentes régions cérébrales sur une durée longue (il n’est pas possible de laisser un patient dans un scanner pendant plusieurs jours !) Il y a donc un véritable défi technologique pour changer d’échelle de temps et décrire un processus à l’échelle de plusieurs semaines !

Ces recherches sur la fluctuation des humeurs dans un laps de temps plus long pourront notamment constituer le terreau d’une recherche plus granulaire, et plus riche, autour des troubles du spectre de la bipolarité.